Разъяснения Алгоритм внедрения Видео Аудит Опыт Книги 8 800 444 6 360
актуальная редакция на

Как внедрить клинические рекомендации согласно ВКК

С 1 января 2022 года медорганизации поэтапно переходят на работу по клиническим рекомендациям (Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ, постановление Правительства от 17.11.2021 № 1968). Эксперты Системы подготовили пошаговый алгоритм, как внедрить клинические рекомендации и контролировать их соблюдение по ВКК, включая создание рабочей группы и разработку чек-листов.

Евгения Тавлуева

руководитель РСЦ ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И.Иноземцева" д.м.н.

Оксана Кущ

д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово

Переход на клинические рекомендации, ошибки

Медорганизации будут переходить на работу по клинрекомендациям поэтапно (постановление Правительства от 17.11.2021 № 1968). С 1 января 2022 года медучреждения должны начать работать по клиническим рекомендациям, размещенным в рубрикаторе Минздрава до 1 сентября 2021 года. Рекомендации, размещенные в рубрикаторе до 1 июня 2022 года, начнут действовать с 1 января 2023 года, опубликованные и принятые до 1 июня 2023 года – с 1 января 2024 года. Перечень обязательных клинических рекомендаций с 1 января 2022 года в комплекте с протоколами смотрите в справочнике.

ПРИМЕР

Примерный план внедрения клинических рекомендаций согласно ВКК

1. Создать рабочую группу по контролю за внедрением клинических рекомендаций и назначить ответственных.

2. Проверить готовность медорганизации к работе по клиническим рекомендациям.

3. Проверить соответствие алгоритмов ведения пациентов клиническим рекомендациям, порядкам и стандартам медпомощи. Скорректировать их при необходимости.

4. Назначить ответственных за обучение врачей работе с клиническими рекомендациями, алгоритмами и стандартами медпомощи.

5. Разработать чек-листы для контроля медкарт.

6. Определить контрольные мероприятия и установить ответственность медработников за несоблюдение алгоритмов работы по клиническим рекомендациям.

7. Издать локальные документы по работе с клиническими рекомендациями.

8. Контролировать соблюдение работы медорганизации по клиническим рекомендациям.

Шаг 1. Создайте рабочую группу

Чтобы контролировать соблюдение клинических рекомендаций при оказании медпомощи, создайте рабочую группу и назначьте ответственных. В ее составе должны быть постоянные члены:

Для разработки или обновления алгоритмов ведения пациентов включите в рабочую группу врачей-специалистов и врачей-методистов. Также задействуйте врачей, которые отвечают за лабораторную и инструментальную диагностику.

Распределите обязанности между членами группы и закрепите их приказом, должностными инструкциями и допсоглашением к трудовому договору. Например, начмед должен контролировать внедрение и соблюдение алгоритмов ведения. Обязанности всех членов группы смотрите в таблице 2.

Таблица 2. Обязанности рабочей группы по контролю за соблюдением клинических рекомендаций

Член рабочей группыЗа что отвечает
Заместитель главврача по медицинской части
  • постановка задач заведующим отделениями и ИТ-отделу;
  • составление графика собраний группы при разработке и внедрении алгоритмов ведения пациентов;
  • сбор рабочей группы для обновления алгоритмов ведения пациентов;
  • контроль внедрения и соблюдения алгоритмов ведения пациентов;
  • создание и настройку контролирующих отчетов.
Руководитель ИТ-отдела
  • загрузка стандартов Минздрава, алгоритмов ведения пациентов и обеспечение их корректной работы в МИС;
  • настройка отчетов для контроля соблюдения стандартов, алгоритмов и обеспечение их корректной работы в МИС.
Заведующие отделениями
  • создание и регулярная актуализация алгоритмов ведения пациентов;
  • обучение врачей работе с утвержденными алгоритмами;
  • создание и настройка контролирующих отчетов;
  • внедрение и контроль соблюдения алгоритмов;
  • своевременное информирование врачей об обновлении клинических рекомендаций.
Врач-статистик
  • предоставление необходимых данных из учетно-отчетных форм.
Врачи-специалисты
  • создание алгоритмов ведения пациентов по своей специальности, с учетом порядков и стандартов оказания медпомощи, клинических рекомендаций, критериев из приказа Минздрава от 10.05.2017 № 203н.
Врачи лабораторной и инструментальной диагностики
  • консультация по особенностям проведения диагностических процедур, их доказательности и обоснованности;
  • консультация по возможностям внедрения и использования методов диагностики в клинике.
Приказ о внедрении клинических рекомендаций

Шаг 2. Проверьте готовность МО к внедрению клинреков

1. Определите направления, по которым нужно внедрить клинреки. Перечень обязательных клинических рекомендаций по направлениям определяют профильные специалисты. Например, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии или заместитель главного врача по хирургии. Если в медорганизации нет профильных заместителей, поручите задачу заведующим профильных отделений. Они определят направления и перечень нозологий под руководством начмеда.

2. Поручите заместителю главврача по медицинской части или ответственному по профилю проверить, есть ли в МО все необходимое для внедрения клинреков. Например, достаточно ли медоборудования, лекарств, расходного материала.

3. Поручите контрактной службе закупить недостающие ЛС и расходный материал.

4. Поручите ответственным проработать тактику ведения пациентов и их маршрутизацию с учетом клинических рекомендаций. Например, контролировать своевременность направления пациента на реабилитацию после оперативного лечения.

5. Поручите ответственным разработать чек-листы по каждой нозологии. По ним медорганизация будет контролировать, как врачи соблюдают работу по клиническим рекомендациям, порядкам и стандартам медпомощи.

Шаг 3. Проверьте соответствие алгоритмов ведения пациентов клинрекам

С 1 января 2022 года в работу медорганизации нужно внедрить клинические рекомендации, которые Минздрав утвердил до 1 сентября 2021 года. Также Минздрав периодически обновляет порядки и стандарты медпомощи.

Поручите заведующим отделениям регулярно проверять алгоритмы ведения пациентов на актуальность. Если проверка выявила устаревшие алгоритмы, соберите рабочую группу, обновите алгоритмы и внедрите в работу.

СИТУАЦИЯ

Как назначать лекарства, которые есть в клинреках, но не входят в стандарты медпомощи и перечень ЖНВЛП

Чтобы назначать препараты, не входящие в стандарты медпомощи и перечень ЖНВЛП, но входящие в клинреки, включите требуемые препараты в формуляр медорганизации.

Решение о назначении лекарства конкретному пациенту рассматривает врачебная комиссия. Решение комиссии оформляют протоколом. Секретарь вносит принятое решение в меддокументацию пациента, а также в «Журнал врачебной комиссии» (п. 17 приказа Минздрава от 05.05.2012 № 502н).

Если препарат нужно назначить вне часов работы врачебной комиссии, например, в дежурное время, выходные или праздничные дни, решение принимает консилиум врачей (ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Консилиум созывает лечащий врач.

Например, обновленных клинических рекомендациях «Хроническая сердечная недостаточность» в 2020 году принципиально изменился подход к медикаментозной терапии пациентов с сердечной недостаточностью (ХСН) и низкой фракцией выброса. В лечение включили дапаглифлозин – препарат из группы гиполикемических средств, ингибитор натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа. При этом данная группа препаратов не входит в стандарт специализированной медпомощи при ХСН (приказ Минздрава от 24.12.2012 № 1554н). Однако, дапаглифлозин показал свою эффективность для снижения числа госпитализаций и смертности, что указано в клинической рекомендации (уровень убедительности IВ). Поэтому его следует включить в схему медикаментозной терапии пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса при сохраняющихся симптомах.

Шаг 4. Назначьте ответственных за обучение

1. Назначьте ответственного за обучение врачей работе по клинрекомендациям. Для этого издайте приказ. Обучение врачей проводит сотрудник, который указан как ответственный в приказе об утверждении алгоритма ведения пациента

2. Назначьте нескольких сотрудников, к которым врачи смогут обращаться с вопросами по конкретным алгоритмам. Например, если медорганизация внедряет рекомендации по периоперационной антибиотикопрофилактике, ответственным можно назначить клинического фармаколога.

Шаг 5. Разработайте чек-листы для контроля медкарт

Для контроля за внедрением и соблюдением клинических рекомендаций, стандартов и порядков медпомощи по профилю внедрите чек-листы.

1. Назначьте ответственного за разработку чек-листа по каждому разделу. Ответственным может быть заведующий профильным отделением, сотрудник кафедры, которая курирует данное подразделение, заместитель главврача по профилю и т. д.

2. Поручите ответственному определить перечень нормативно-правовых актов, которые нужно отразить в чек-листе. Например, клинические рекомендации, порядок и/или стандарт оказания медпомощи, приказы, разработанные в конкретном медучреждении. Утвердите перечень.

ПРИМЕР

Пример чек-листа при оказании медпомощи пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Чек-лист разрабатывали на основе действующих до 19 июля 2021 года стандартов медпомощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (приказ Минздрава от 01.07.2015 № 404ан). Также в нем учли критерии оценки качества медпомощи (приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н).

№

Критерии качества

Оценка
да/нет

  1.  

Формирование плана ведения пациента при первичном осмотре, согласованного с заведующим отделения

 
  1.  

Формулировка и обоснование клинического диагноза в течение 24 часов с момента госпитализации, с проведением коррекции плана ведения пациента

 
  1.  

Осмотр заведующим отделением в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления, далее не реже одного раза в неделю с проведением коррекции плана обследования и лечения

 
  1.  

Осмотр (консультация) врачом – анестезиологом-реаниматологом и/или врачом БИТ

 
  1.  

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови, уровня кислорода крови, уровня углекислого газа в крови, степени насыщения кислородом гемоглобина

 
  1.  

Исследование уровня креатинкиназы в крови

 
  1.  

Определение уровня тропонина в крови

 
  1.  

Определение основных групп крови (А, В, 0), резус-принадлежности

 
  1.  

Проведение реакции Вассермана (RW)

 
  1.  

Общий (клинический) анализ крови развернутый

 
  1.  

Общий (клинический) анализ мочи

 
  1.  

Анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, креатинин, калий, натрий, глюкоза)

 
  1.  

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена

 
  1.  

Определение антигена к вирусу гепатита В (HbsAg Hepatitis B virus) в крови, антител классов М, G (IgM, IgC) к вирусному гепатиту С ( Hepatitis C virus) в крови

 
  1.  

Определение антител классов М, G (IgM, IgC) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV I) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgC) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

 
  1.  

Эхокардиография, электрокардиография

 
  1.  

Рентгенография легких цифровая

 
  1.  

Исследование функции нефронов (клиренс креатинина по Кокрофту-Голту)

 
  1.  

Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров

 
  1.  

Суточное мониторирование ЭКГ

 
  1.  

Выполнено лечение нагрузочной дозой АСК (если не был дан на этапе СМП) с переходом на поддерживающую

 
  1.  

Проведено лечение нагрузочной дозой пероральным ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов с переходом на поддерживающую

 
  1.  

Выполнено лечение ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов (валсартан) при отсутствии противопоказаний

 
  1.  

Выполнено лечение бета-адреноблокаторами (метопролол/карведилол) при отсутствии противопоказаний

 
  1.  

Проведено лечение высокими дозами статинов в первые 24 часа

 
  1.  

Проведено лечение антикоагулянтами при отсутствии реваскуляризации миокарда (гепарин/эноксапарин/фондапуринукс) в течение 5 суток

 
  1.  

Проведена гастропротекция при наличии язвенного анамнеза, постоянном приеме НПВП, назначении пероральных антикоагулянтов (омепразол)

 
  1.  

Психологическая адаптация, определение двигательного режима, диетическая терапия при заболеваниях сердца и перикарда

 
  1.  

Выполнено включение больных в программу по вторичной профилактике и реабилитации

 

Шаг 6. Определите контрольные мероприятия и установите ответственность

1. Включите контроль за исполнением клинреков в клинико-экспертную работу (КЭР). В дальнейшем такой контроль должен плавно войти в обычную работу каждого уровня КЭР.

2. Утвердите внутренние аудиты работы врачей по клиническим рекомендациям. В ходе таких аудитов ответственные проверяют медкарты по чек-листам. Это поможет свести к минимуму штрафы от страховых компаний

Установите, кто будет проверять медкарты и в каком объеме. Например, заведующий отделением проверяет 100% историй болезни, комиссия по оценке качества оказания медпомощи – 10% историй болезни.

3. Определите меры «наказания» за невыполнение или неполное выполнение клинреков. Например, снижение процента квартальной премии. Также возможны административные меры наказания. Например, за двумя замечаниями следует выговор. Это нужно будет учесть в приказе.

Издайте локальные документы

1. Издайте приказ о внедрении клинических рекомендаций в медорганизации. Пропишите в нем ответственных за внедрение клинических рекомендаций, а также ответственных по каждому разделу и срокам исполнения.

Приказ разрабатывает начмед, утверждает главврач. Сотрудник канцелярии ознакомляет с ним медработников под подпись.

2. Издайте приказ о рабочей группе по работе с клиническими рекомендациями. Распределите обязанности между членами группы и закрепите их приказом, должностными инструкциями и допсоглашением к трудовому договору.

3. Издайте приказ о внедрении чек-листов в работу подразделений и назначьте ответственных. Ознакомьте с приказом всех врачей подразделения под подпись.

4. Издайте приказ об организации обучения работников алгоритмам ведения пациентов в соответствии с клиническими рекомендациями, порядками и стандартами медпомощи.

5. Издайте приказ об ответственных за внедрение и обновление клинических рекомендаций и обучение сотрудников.

СОВЕТ

Уточните в приказе, что должен делать ответственный за обновление клинреков

В приказе можно отдельно прописать, что ответственный по профилю в случае обновления или выхода новых клинреков должен в течение 10 рабочих дней:

  • обновить чек-листы;
  • провести обучающую конференцию врачей соответствующего профиля;
  • выпустить приложение к приказу с обновлениями;
  • ознакомить исполнителей под подпись.

6. Утвердите приказом каждый разработанный и обновленный алгоритм ведения пациентов в соответствии с клиническими рекомендациями.

7. Издайте приказ об обучении врачей. Укажите в нем, что врачи проходят обучение после внедрения и обновления внутреннего алгоритма по диагностике и лечению соответствующей группы заболеваний. Постоянные участники рабочей группы, все врачи-специалисты должны ознакомиться с приказом под подпись.

8. Издайте приказ по форме контроля знаний врачей. Укажите состав экзаменационной комиссии. Как правило, в комиссию входят заместители главврача: по клинико-экспертной работе, по внутреннему контролю качества, по медицинской части.

Приказ о внедрении клинических рекомендаций Приказ о назначении ответственного за внедрение клинических рекомендаций и обучение сотрудников Приказ об организации обучения работников алгоритмам ведения пациентов Приказ по внедрению рекомендаций по реперфузионной терапии пациентам с ОНМК Приказ о назначении экзаменационной комиссии для проверки знания алгоритмов ведения пациентов

Контролируйте соблюдение работы по клиническим рекомендациям

1. Контролируйте четкость и своевременность внедрения клинических рекомендаций в практику. На первых этапах собирайте отчеты по закупкам оборудования, лекарств, созданию чек-листов.

ПРИМЕР

Что должно быть в отчете

В отчете должно нужно отразить, успевает ответственная служба выполнить задачу или нет. Например: закупить препарат – срок исполнения 14 февраля 2022. Выполнено.

2. Контролируйте обучение врачей по работе с актуальными клиническими рекомендациями, алгоритмами, порядками и стандартами медпомощи. Для этого собирайте отчеты по обновлению алгоритмов и обучению сотрудников, ознакомлению персонала с приказами и клиническими рекомендациями.

3. Контролируйте, что у медработников есть доступ к актуальным клиническим рекомендациям, порядкам и стандартам медпомощи, а также алгоритмам. Это одно из направлений внутреннего контроля. Для этого поручите ответственным следить за публикацией и обновлением клинреков. Они же будут знакомить заинтересованных сотрудников с документами под подпись.

СОВЕТ

Кому поручить контроль за обновлениями появлением новых клинических рекомендаций

Следить за обновлением и появлением новых клинических рекомендаций может отдел КЭР. Информация об этом должна незамедлительно поступать исполнителям. Например, ее можно размещать в профильных чатах.

4. Поручите ответственным регулярно проводить аудит знаний алгоритмов ведения пациентов у врачей.

5. Внедрите в работу регулярные аудиты работы врачей по клиническим рекомендациям. Аудиты проводят заведующие отделениями по утвержденным чек-листам. Все данные передают в отдел системы менеджмента качества (СМК), который разрабатывает корректирующие мероприятия на основе полученных результатов.

Каждый месяц ответственные формируют отчеты: по отделениям, по врачам, по нозологиям. В них указывают средний показатель оценки соответствия по отделениям. Его можно считать по числу историй болезни, которые на 100% соответствуют тактике ведения пациента по клиническим рекомендациям.

Если средний показатель оценки соответствия по отделениям ниже 90%, необходимо выяснить причины и провести корректирующие мероприятия.

Внимание

Даже один ответ «нет» в чек-листе указывает на несоблюдение клинреков

Врач может не соблюдать некоторые пункты чек-листа, только если зафиксирует в истории болезни причину. Например, противопоказания к процедуре, письменный отказ и т. д.

Если после внедрения или обновления алгоритмов ведения пациентов клиника достигла целевого показателя, продолжайте проводить контроль с прежней периодичностью. Снижение контроля приведет к снижению качества.

Заказать консультацию