Как внедрить клинические рекомендации в частной медорганизации

Медорганизации должны внедрить клинические рекомендации в течение двух лет. Такой срок дает новый Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ. Главврач клиники ОАО «Медицина» поделилась опытом внедрения клинических рекомендаций в своей больнице.

Как определить проблемные зоны

Перед тем как внедрить клинические рекомендации, нужно определить проблемные направления работы. В них войдут направления, где не выполняются заложенные в критериях качества показатели. По ним рекомендации стоит внедрить в первую очередь.

После этого нужно провести подготовительные работы – оценить ресурсы и разработать план внедрения. Затем обучить сотрудников работе с клиническими рекомендациями.

Как связать критерии качества и ликвидацию проблемных направлений

В критериях качества по многим нозологиям, где требуется хирургическое лечение, указан критерий «Отсутствие ТЭЛА в период госпитализации» (приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н). Однако Минздрав не дает рекомендаций, как разделить пациентов на группы риска и как правильно проводить профилактику. Они есть в ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов». Таким образом, критерии качества не позволяют оценить, правильно ли в больнице проводятся профилактические мероприятия. Они только требуют, чтобы не было осложнений. Определить пути решения проблем и добиться выполнения критериев качества помогут показатели, установленные по проблемным зонам, и бенч-марки.

Главный врач и его заместитель по медицинской части по каждому направлению работы выбирают показатели, которые будут отслеживать. Примеры направлений работы – инфекционная или хирургическая безопасность, осложнения после медицинских манипуляций.

Какие показатели отслеживать

В качестве показателя для инфекционной безопасности можно выбрать количество случаев развития катетер-ассоциированных инфекций. В частности, клиника может отслеживать катетер-ассоциированные инфекции, связанные с установкой центрального или периферического венозного катетера, мочевого катетера. Для катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) отслеживают количество случаев на 1000 дней катетеризации.

Для каждого показателя руководители устанавливают бенч-марки – значения, к которым будет стремиться медорганизация. Их берут из научных исследований и статей, опубликованных в рецензируемых медицинских журналах. Например, для КАИК в кардиоторакальных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) бенч-марк составляет 2,9 случая на 1000 дней катетеризации, а в блоках интенсивной терапии для детей с экстремально низкой массой тела – 11,3 случая на 1000 дней. Такие данные приведены в метаанализе Сайферта «Катетер-ассоциированные инфекции», в статье О'Грэйди «Руководство по предотвращению внутрисосудистых катетер-ассоциированных инфекций», журнал «Клинические инфекционные заболевания».

Главврач и начмед следят за показателями в течение одного года. Проблемными признают те направления, показатели по которым ниже установленного бенч-марка или демонстрируют устойчивую отрицательную динамику.

Как подготовиться к внедрению

Чтобы подготовиться к внедрению клинических рекомендаций, главный врач или заведующий отделением выполняют пять шагов: оценивают ресурсы и требования, указанные в клинических рекомендациях. Устанавливают показатель, по которому будут оценивать, как врачи соблюдают клинические рекомендации. Автоматизируют сбор данных и разрабатывают план внедрения.

Шаг 1. Оценка ресурсов. На этом шаге нужно проверить, есть ли в медорганизации все необходимое, чтобы внедрить протоколы лечения, которые прописаны в клинических рекомендациях. Например, отделение внедряет клинические рекомендации по рациональной периоперационной антибиотикопрофилактике. Это значит, может измениться спектр используемых антибактериальных препаратов. Придется делать заявку на закупку недостающих препаратов.

Шаг 2. Оценка доступности. Следует посмотреть, может ли медорганизация выполнить требования клинических рекомендаций по всем профилям медпомощи. Если рекомендации требуют внедрить методы диагностики или лечения, которые недоступны в медорганизации, нужно продумать маршрутизацию пациентов с соответствующими патологиями в другую клинику.

Шаг 3. Разработка показателей. На этом шаге нужно разработать показатели, по которым главврач и завотделением будут оценивать, как врачи соблюдают клинические рекомендации. За основу можно взять показатели, по которым определяли проблемные направления работы. Главврач определяет методику и ответственных за сбор показателей, периодичность сбора и количество точек контроля. Указывает, кто и в каком виде предоставляет сводную информацию по показателю. Например, можно установить ежемесячный доклад о количестве случаев КАИК на внутрибольничных конференциях или собраниях в отделениях.

Шаг 4. Автоматизация сбора данных. На четвертом шаге следует оценить ИТ-инфраструктуру медорганизации – можно ли на имеющихся мощностях организовать сбор и обобщение показателей. Посмотреть, какие автоматические отчеты уже есть в информационной системе медорганизации, и поручить ИТ-отделу изменить программное обеспечение под новые виды отчетов. Внести в базы данных начальные и целевые показатели, отслеживать динамику.

Шаг 5. План внедрения. На основе собранной информации составьте план по внедрению клинических рекомендаций.

План улучшений по профилактике ТЭЛА (на основе модели PDCA)

Как обучить сотрудников

Чтобы научить врачей применять клинические рекомендации, главный врач назначает ответственных за конкретные рекомендации, поручает завотделениями сделать документы доступными и создать систему обучения. Подробнее о каждом этапе читайте ниже.

Назначить ответственного. Главный врач приказом назна*чает ответственного за обучение и нескольких сотрудников, к которым врачи смогут обращаться с вопросами по конкретным рекомендациям. Например, если МО внедряет рекомендации по периоперационной антибиотикопрофилактике, ответственным можно назначить клинического фармаколога.

Сделать клинические рекомендации доступными. Все врачи и заведующие отделениями должны хранить ссылки на клинические рекомендации на рабочих компьютерах. Для этого сотрудник, ответственный за внедрение, делает рассылку по электронной почте.

Если не все рабочие места оснащены компьютерами, завотделениями должны сделать бумажные копии и раздать их сотрудникам. Если клинические рекомендации объемны, заведующий готовит короткую версию – на 5-7 страниц – с основными схемами и протоколами лечения и профилактики.

Составить график обучения. Обучение должно состоять минимум из двух занятий. На первом занятии завотделением или ответственный за клинические рекомендации подробно разбирает требования и протоколы лечения. После занятия отвечает на вопросы врачей. Второе занятие проводят через 6–9 месяцев после первого. На нем лектор рассказывает врачам о наиболее частых ошибках, выявленных за время практической работы с клиническими рекомендациями.

Разбирать ошибки индивидуально. В течение первого года работы ответственный за клинические рекомендации проводит индивидуальный разбор ошибок с каждым врачом. Обязательно спрашивает, что помешало выполнить требования рекомендаций. Это поможет обнаружить барьеры при работе с рекомендациями. В течение первого года ответственный ежеквартально докладывает о показателях и самых часто встречающихся ошибках на врачебной конференции.

Как контролировать соблюдение клинических рекомендаций

Чтобы контролировать, как врачи соблюдают требования клинических рекомендаций, главный врач поручает ответственному разработать чек-лист с показателями для каждой рекомендации. Например, в ОАО «Медицина» чек-листы разрабатывает представитель по качеству.

В чек-листах ответственный прописывает, кто и как именно будет проверять соблюдение требований клинических рекомендаций, например, заведующий отделением будет изучать истории болезни. Указывает, как часто и в каких объемах будет проходить проверка.

Чек-лист по периоперационной антибиотикопрофилактике

Скачать

Если после внедрения клинических рекомендаций МО достигла целевого показателя, ответственный может изменить периодичность контроля. Например, проверять не 10 историй болезни в месяц, а 10 историй болезни в год.

Периоперационная антибиотикопрофилактика относится к нескольким нозологиям, поэтому Минздрав выделил ее в отдельные рекомендации со статусом федеральных.