ГБУЗ «ВОКБ №1» Наталья Кушнирук, главный врач
Этапы перехода на клинические рекомендации
Провели опрос врачей
Опрос 182 врачей о применении КР показал:
- 97% знали о необходимости использовать КР
- 84% имели доступ к актуальным версиям,
- 96% оказывали помощь в соответствии с КР
Утвердили локальные акты
«Об организации работы по внедрению системы управления качеством медицинской деятельности на основании предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора»
«Об утверждении плана мероприятий по внедрению системы управления качеством медицинской деятельности на основании предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора на 2022-2023 годы. Раздел 13. Организация оказания медицинской помощи на основе доказательной медицины. Соответствие оказываемой медицинской помощи клиническим рекомендациям (протоколам лечения)"
Определили порядок внедрения клинических рекомендаций
1) Создание рабочей группы по разделу «Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям»
2) Разработка дорожной карты и иных локальных нормативных актов:
- порядок доступа к КР;
- порядок информирования об обновлениях в КР;
- порядок подготовки локальных клинических протоколов (алгоритмов, регламентов, чек-листов) - в разработке;
- порядок обучения медицинских работников основам доказательной медицины (в разработке);
Смотрите «Дорожную карту» по внедрению КР
Скачать «Дорожную карту»
3) Размещение актуальных версий КР в соответствии со всеми видами оказываемой медицинской помощи в информационной системе ГБУЗ «ВОКБ №1» с информированием специалистов об изменениях
4) Проведение внутрибольничных семинаров по основам доказательной медицины и изучению КР в клинических подразделениях
5) Включение мероприятий по контролю использования КР в программу внутреннего аудита
6) Проведение регулярного аудита по внедрению и применению КР в клинических подразделениях
7) Экспертиза качества законченных случаев на основании критериев качества по отдельным нозологическим формам в соответствии с КР и приказом МЗРФ от 10.05.2017 № 203н
8) Разработка внутренних стандартизирующих документов на основании КР: алгоритмов, регламентов, чек-листов.
Обеспечили доступ к клиническим рекомендациям
► через сетевой ресурс ГБУЗ «ВОКБ № 1» «Контроль качества». Перечень клинических рекомендаций, размещенных в сетевой папке «Контроль качества», соответствует профилям оказываемой медицинской помощи ГБУЗ «ВОКБ № 1».
► через электронный ресурс Рубрикатора клинических рекомендаций cr.minzdrav.gov.ru.
Выпустили локальные стандартизирующие документы
- СОПы: инвазивных вмешательств, первичной маркировки биоматериалагигиены рук
- Алгоритмы: инвазивных офтальмологических манипуляций и вмешательств; оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях; идентификации личности пациентов;
- Хирургический чек-лист;
- Инструкции: о требованиях к хранению лекарственных средств, о мониторинге безопасного применения лекарственных средств и медицинских изделий;
- Регламенты: профилактики падений; взаимодействия при оказании помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения; взаимодействия при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом; взаимодействия при оказании помощи больным со злокачественными новообразованиями и подозрениями на них.
Подвели промежуточные итоги внедрения КР в 2022 г.
► Снижение показателей летальности:
- общебольничной – с 3,0 до 2,5%;
- при остром и повторном инфаркте миокарда – с 15,9% до 7,0%;
- при ОНМК – с 20,3% до 12,3%;
- послеоперационной летальности с 2,0% до 1,8%.
► Снижение числа ошибок первичного определения группы крови и резус фактора – с 315 в 2021 г. до 200 в 2022 г.
► Снижение числа послеоперационных осложнений при плановых операциях с 0,9% до 0,2%.
► Улучшение временных показателей деятельности приемного отделения
► Снижение показателя удержанных средств по результатам МЭЭ и ЭКМП до 0,17 % от суммы выставленных счетов.
► Снижение финансовых издержек по судебным делам.
Контроль сроков оказания медпомощи
В «ВОКБ №1» внимание уделили срокам оказания медпомощи, которые прописаны в клинических рекомендациях. Для этого:
- сформировали критерии в соответствии с КР для оценки эффективности, безопасности и качества медпомощи и определили целевые значения
- замерили текущие значения показателей
- составили план достижения целевых показателей во времени
- разработали и внедрили регламенты и алгоритмы своевременности госпитализации для всех категорий пациентов с учетом вида госпитализации на основании КР
- ввели критерии качества на этапе госпитализации с позиции клинических рекомендаций и порядков.
Пример 1. Динамика соблюдения критериев по срокам медицинской помощи после внедрения системы контроля соблюдения требований клинических рекомендаций
ГАУЗ “РКБ МЗ РТ”
Этапы перехода на клинические рекомендации
Провели опрос врачей
Перед внедрением клинических рекомендаций опросили 105 человек.
1. Используете ли Вы при назначении лекарственных препаратов клинические рекомендации: Да - 102 (89%), нет - 13 (11%);
2. При работе в qms сверяете ли Вы свои назначения с клиническими рекомендациями, которые там размещены: Да - 57 (49,5%), нет - 58 (50,5%);
3. Упрощает ли Вашу работу использование клинических рекомендаций, размещенных в qms: Да - 67 (58%), нет - 47(42%);
4. Есть ли проблемы при использовании клинических рекомендаций: Да - 45(39%), нет - 70(61%).
Утвердили локальные акты
Приказ ГАУЗ “РКБ МЗ РТ” от 13.03.2020 № 224-Р “Об организации оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями и критериями оценки качества”
ПРИКАЗ ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» от 22.11.2021 г. № 917-п «О порядке работы и подготовке к внедрению клинических рекомендаций в отделениях ГАУЗ «РКБ МЗ РТ"
Определили порядок внедрения клинических рекомендаций
1. Создание рабочей группы по внедрению клинических рекомендаций в деятельность медицинских работников ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»
2. Утверждение состава рабочих подгрупп по направлениям и профилю деятельности
3. Утверждение плана-графика внедрения клинических рекомендаций и протоколов в медицинскую деятельность подразделений ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» на 2022 год
4. Утверждение формы клинического протокола ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (Приложение №3).
5. Руководители и члены рабочих подгрупп обеспечили реализацию мероприятий по внедрению клинических рекомендаций в деятельность медицинских работников ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в соответствии с приложенным планом-графиком.
Обеспечили доступ к клиническим рекомендациям
Для медработников обеспечили доступ к клиническим рекомендациям в МИС.
Выпустили локальные стандартизирующие документы
Алгоритмы действий персонала – для экстренной помощи при анафилактическом шоке, в регистратуре при поучении сигнала «код реанимация», при остановке сердца, при экстренной дефибриляции.
Клинические протоколы, их согласовывали члены рабочей группы по направлениям, вносили коррективы.
Подвели промежуточные итоги внедрения КР за 2022 г.
За период с 2017 г. по 2022 г. В 3,5 раза снижена доля ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов в клинических отделениях за счет непрерывного обучения врачей в «школе клинического фармаколога».
Контроль назначения лекарств
В «РКБ МЗ РТ» сделали упор на назначение лекарств согласно требованиям клинических рекомендаций. Для препаратов прописали:
► Наличие регистрации в РФ, корректность указания
- для отдельного лекарственного препарата по МНН (или в случае его отсутствия – по торговому наименованию),
- для групп лекарственных препаратов в соответствии с АТХ классификацией,
► Соответствие рекомендованного режима применения каждого лекарственного препарата инструкции,
► Указание режима дозирования и подтверждающих источников для назначения off-label,
► Наличие необходимых отметок для препаратов из перечня ЖНВЛП или off-label.
За период с 2019 – 2022г. уровень ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов в (СБЕ) подразделениях ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» снизился:
- по терапевтической службе в 6 раз (с 22,8% до 3,7%);
- по хирургической службе в 1,8 раза ( с 13,2% до 7,2%);
- по травматологической службе в 3 раза (с 19,9% до 6,5%);
- по Перинатальному центру в 4,2 раза ( с 17,1% до 4,1%).
Пример 2. Чек-лист по антибиотикопрофилактике на основе клинической рекомендации.
ПРИМЕР
Рекомендации по проведению периоперационной антибиотикопрофилактики (АБП) на основе федеральных клинических рекомендаций некоммерческого партнерства «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
(НП «НАСКИ»)», утв. 19.11.14г.(Прил.№2 к Приказу РКБ №284-П от 15.04.2019г.)
1. Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат 1.2 г в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в или Цефазолин 1-2 г в/в или Цефуроксим 1,5 г в/в.
В качестве основной схемы периоперационной АБП («золотой стандарт») рекомендуется введение цефазолина в дозе 1 г при массе тела пациента менее 80 кг, 2 г – при массе 80 кг и более с началом анестезии.
2. Время: для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза, то есть за 30-40 мин до операции;
3. При аллергии на бета-лактамы за 2 часа до разреза кожи левофлоксацин 0,5г в/в или ванкомицин 1 г (15 мг/кг) в/в. Ванкомицин применяется также при высоком риске метициллинрезистентного стафилококка (MRSA).
4. Повторная доза при длительности операции более 2-4 часов (не превышать максимальную суточную дозу!).
5. Отмена АМП в течение 24 часов (если более – это терапия, ее необходимо обосновать!)
6. Пациентам на АБТ, начатой до операции – антибиотикопрофилактика не требуется!
7. Перед началом АБТ и АБП необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез!
Уровень ошибок при выполнении стандартов периоперационной антибактериальной профилактики с 2018 по 2022 г. снизился в 10 раз и за 6 месяца 2022 г. составил 0,7%
Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова
Этапы перехода на клинические рекомендации
Определили порядок внедрения клинических рекомендаций
- Ознакомление с КР
- Обсуждение КР на междисцилинарной комиссии
- Компактизация и реструктуризация информации
- Интеграция всех компонентов КР в МИС
- Контроль внедрения
Обеспечили доступ к клиническим рекомендациям
Для медработников обеспечили доступ к клиническим рекомендациям в МИС.
Выпустили локальные стандартизирующие документы
► Клинические протоколы
Всего создали 72 протокола
Принцип: выделение наиболее значимых положений, пропуск второстепенной информации, реструктуризация информации
► Алгоритмы
- Алгоритм обследования
- Лечебные алгоритмы
- Алгоритмы периоперационного периода
- Интраоперационные алгоритмы
► СОПы
► Чекпоинты – интраоперационные контрольные точки
Контроль лечебного процесса – система интраоперационных чек-поинтов
► Ввели систему чекпоинтов, где Checkpoint – «контрольный пункт» «контрольная точка». Принцип – пока медработник не пройдёт одну точку, ему не будет засчитана последующая. Интраоперационные контрольные точки: чекпоинты безопасности и чекпоинты качества.
В клинической рекомендации выделили Положения, обязательные к выполнению. Определили для них контрольные точки безопасности и качества с бальной оценкой результатов соблюдения.
Пример 2. «Безопасная холецистэктомия» с использованием бальной оценки безопасности Critical View of Safety (CVS) от Steven Strasberg.
Для оценки безопасности и качества хирургической деятельности применяют бальную систему «ESSQS».
► Создание чек-листов на основе рекомендаций с бальной оценкой выполнения по записи видео оперативных вмешательств.
Пример 3. Чек-лист герниопластики с бальной оценкой.
Нормативная база об обязательности применения клинических рекомендаций
| Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н | «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» |
| Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 | «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с ч.3, 4, 6-9 и 11 статьи Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» |
| ч. 2 ст. 64 №323-ФЗ «Об охране здоровья» | «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» |